杨志英主任医师
医院肝胆外科
1胆结石“切出”胆囊癌，这是咋回事？
Q：胆结石“切出”胆囊癌，这是咋回事？
如果术前诊断为胆囊良性疾病，比如胆囊结石、胆囊息肉、胆道系统感染等等，然后做了胆囊切除术，在术中或者术后做了病理学检查，确诊为胆囊癌，这叫做意外胆囊癌，又叫隐匿性胆囊癌。它们大多是T1、T2期的胆囊癌。
Q：为什么术前诊断胆结石，切除胆囊后才发现是胆囊癌？术前为什么没发现是胆囊癌？
尽管中晚期胆囊癌可以在术前通过影像学检查进行诊断，但是对于早期的胆囊癌来说，有的病灶特别小，在超声、CT上也没有特殊的表现，很容易和其他的胆囊病变混淆。比如胆囊结石导致的慢性炎症（尤其是长期胆囊结石导致的胆囊炎）和某些早期胆囊癌相比，在影像学检查上看都是胆囊壁增厚，没办法很好地区分。所以即便是手术前做了超声、CT等检查，仍然可能发现不了这些早期胆囊癌。
还有些急诊手术的患者，因为胆囊明显水肿增厚，并且病情紧急，没有充足的时间进行鉴别诊断，导致术后发现意外胆囊癌。
Q：对于胆结石患者而言，有没有办法在术前明确地诊断或排除胆囊癌？
为了减少意外胆囊癌的发生，对于术前超声检查已经有胆囊癌表现的患者，比如说充满型胆囊结石、胆囊萎缩、瓷性胆囊，以及长期的胆囊炎、胆囊结石导致胆囊壁增厚的患者，术前应该完善这些检查——腹部增强CT、MRI、造影超声、血肿瘤标志物等，尽可能在术前明确地诊断胆囊癌，或者充分考虑到胆囊癌的可能性。
但是，有的患者感到不解，为什么术前查血肿瘤标记物（CA、CEA）都是正常的，术中却发现了胆囊癌？因为不是每个早期胆囊癌患者都会出现CA和CEA升高，不能因为CA和CEA没有升高就认为一定没有胆囊癌，还要注意分析其他检查结果，以及患者的病史，综合分析，尽可能做到术前诊断，争取术中病理确诊，减少术后病理诊断意外胆囊癌。
Q：有胆结石和胆囊息肉的患者需要高度警惕胆囊癌吗？
●胆囊结石患者出现胆囊癌的风险是无结石人群的14倍左右。
●结石大于3cm的患者发生胆囊癌的几率比结石小于1cm的患者高10倍。
但是，胆囊结石患者发生胆囊癌的总体发病率并不高，多数是因为长期胆囊结石刺激、反复炎症导致的癌变。研究表明，病史在十年以上的胆囊结石患者得胆囊癌的风险更大。
●不同种类的胆囊息肉，癌变的可能性是不同的。
①胆固醇息肉不会癌变；
②腺瘤样息肉会癌变的，需要特别重视；
③炎症性息肉和增生性息肉有癌变的可能；
●有这些特点的胆囊息肉可能癌变：
①胆囊息肉直径大于1.0cm，癌变的几率达到10%~25%
②息肉直径＜1cm，但同时还有胆囊结石，息肉可能会癌变
③单个的胆囊息肉或者没有把儿的胆囊息肉（无蒂息肉），并且息肉迅速增大（增长速度＞3mm/6个月）
背景知识：胆囊癌有什么特点？
胆囊癌是胆囊上发生的恶性肿瘤，它具有下面几个特点：
①发病率低：在所有肿瘤中排第19位，在消化道肿瘤中排第6位
②转移率高：T1b期的“早期”癌，淋巴结的转移率可以达到15%；T2、T3期胆囊癌的淋巴结转移率可以达到50%以上；
③死亡率高：总体5年生存率仅有5%左右。
所以胆囊癌才是真正的癌中之王。
2意外“切出”胆囊癌，还要再手术吗？
Q：意外“切出”胆囊癌，还要再手术吗？
胆囊切除术后病理报告提示胆囊癌，是否需要手术取决于以下几个方面：
（1）胆囊癌的浸润深度，也就是T分期（最重要）
（2）切缘是否阳性，R0还是R1切除？
（3）术中情况：胆囊是否破损？是否同时伴有胆汁外溢？取出标本时是否使用了标本袋？
意外胆囊癌的患者，第一次手术以后会拿到自己的病理报告，上面会记录您的胆囊癌的分期、切缘的阳性阴性，您可以通过查阅病历了解您的手术情况。
意外胆囊癌需不需要再手术，要看胆囊癌的浸润深度（T分期）
（1）对于胆囊癌分期在Tis和T1a期的患者来说，只要第一次手术中没有出现胆汁外溢，并且切下来的胆囊是用标本袋取出的，没有污染手术切口，就不需要再做二次根治手术了。
文献报道，Tis和T1a期的胆囊癌患者，即便只是单纯切掉胆囊，5年生存率也可以达到%，预后非常好。
（2）对于胆囊癌分期在T1b和T2期的患者，都需要做第二次根治手术，原因有以下两点：
①已经“侵犯肌层”的肿瘤容易转移到临近的肝脏；
②T1b期胆囊癌，淋巴结转移率达到6%~15.7%，T2期胆囊癌的淋巴结转移率达到30%~46%。
所以，对于T1b和T2期的胆囊癌患者来说，只切除胆囊不能保证手术的彻底性，需要二次手术切除胆囊邻近的肝组织，并且清扫淋巴结，这样才能减少术后肿瘤的复发和转移。
意外胆囊癌需不需要再手术，还要看胆囊癌的切缘情况（R0或R1切除）
对于一些特殊部位的胆囊癌，比如胆囊颈管癌，如果第一次手术切缘阳性（R1切除），也就是说仍然有肿瘤组织残留，即使胆囊癌的分期是Tis或T1a，仍然需要进行第二次手术，以达到切除全部肿瘤组织的目的，降低术后复发转移的概率。
意外胆囊癌需不需要再手术，还要看第一次手术的过程。那么怎样才能知道第一次手术有没有把肿瘤细胞转移到其它地方？
第一次手术有没有人为的把肿瘤转移到其他地方，取决于这两点：
（1）第一次手术中有没有胆囊破损和胆汁外溢；
（2）胆囊标本取出时是装入标本袋中取出，还是直接经过手术的伤口取出。
如果第一次手术的时候，胆囊没有破损、胆汁没有外溢、切下来的胆囊是用标本袋取出来的，那么第一次手术中就不会出现人为的肿瘤细胞的转移，能够减少胆囊癌的复发转移。
可以看出，意外胆囊癌经过规范的治疗，治疗效果和患者的生存率是不错的，而不规范的治疗就可能导致极差的结果。意外胆囊癌的二次根治手术比较复杂，对技术要求比较高，所以，有条件的患者医院就诊，让医生根据第一次手术的情况和术后的病理结果，帮您判断是否需要做二次根治手术。
Q：需要二次根治手术的意外胆囊癌患者，应该在第一次手术后的多长时间内做手术？
T1b和T2期的意外胆囊癌患者应该什么时候做第二次手术，目前还没有统一标准，但是原则上越早越好。
背景知识：胆囊癌的T分期
Tis：原位癌（未侵及肌层）
T1a：肿瘤侵犯粘膜固有层（未侵及肌层）
T1b：肿瘤侵犯肌层（侵及肌层）
T2：肿瘤侵犯肌层周围结缔组织，但未突破浆膜层；或侵犯肝脏（侵透肌层）
T3：肿瘤突破浆膜层，直接侵犯肝脏或其他1个相邻器官（如胃、十二指肠等）
T4：肿瘤侵犯门静脉主干或肝动脉，或2个以上肝外脏器
Q：病理报告提示“切缘阳性或阴性”有什么意义？怎么才算切干净了？
●切缘阳性：表示手术切除的肿物边缘仍然有肿瘤残留，这样的手术叫做“R1切除”，说明手术切除得不彻底，术后容易出现复发转移；
●切缘阴性：代表手术切缘没有肿瘤残留，手术就是“R0切除”，说明手术切干净了。切缘阳性（R1切除）的原因有两种：1.肿瘤本身已经是晚期了，病灶太大或者不规则，很难切干净；2.手术本身没有切干净（比如术后意外发现胆囊癌，第一次手术没有按照胆囊癌的手术原则去切）。
Q：如果等到胆囊癌复发或转移再手术，是不是不如现在就进行根治手术安全呢？
对于需要二次根治手术的病人，手术应尽早进行，手术的目的就是尽可能的减少复发和转移，等复发或转移发生后再手术效果较就很差了。
3意外“切出”胆囊癌，今后怎么办？
Q：术后才发现胆囊癌、进行二次手术根治和第一次就做了根治手术相比，寿命是不是有差别？
Tis和T1a期的胆囊癌患者，因为肿瘤没有侵及肌层，所以不需要二次手术。
对于T1b和T2期的意外胆囊癌患者来说，进行二次手术根治和第一次就做根治术相比，手术效果没有明显的差别，文献报道这两种情况下，患者的生存时间没有差异。但是如果T1b和T2期的意外胆囊癌患者没有进行二次根治手术，今后胆囊癌的复发转移几率就大不相同了。所以说，二次根治手术对T1b和T2期的意外胆囊癌患者来说非常重要。
Q：二次根治术中发现有淋巴结转移，意味着什么？接下来该怎么办？
淋巴结转移代表肿瘤已经进展，有淋巴结转移的胆囊癌患者，跟没有淋巴结转移的胆囊癌患者相比，预后要差很多，术后容易出现复发转移。有淋巴结转移的胆囊癌患者，术后需要进行辅助化疗、放疗。
Q：意外“切出”胆囊癌，需要放化疗吗？
意外胆囊癌患者手术后需不需要进一步治疗，取决于病理检查的结果，如果您有以下情况，您应该考虑进行术后辅助化疗、放疗：
（1）胆囊癌分期≥T2期
（2）切缘阳性（R1切除）
（3）有淋巴结转移
对这些患者来说，术后辅助放化疗能提高生存率，所以很有必要做放化疗。
Q：意外“切出”胆囊癌，术后多久复查一次？
●手术后3年内应该每3个月常规复查血肿瘤标志物和腹部B超，每半年复查一次增强CT或核磁。
●手术后第4、5年的时候，每6个月复查一次（血肿瘤标志物+腹部B超+增强CT或核磁）。
●手术后5年以后，每年复查一次即可。
患者需要终生坚持复查，以便及早发现胆囊癌的复发转移。在这个过程中，如果发现有异常，医生会给您进行相应的治疗。
Q：胆结石、胆囊息肉、胆囊炎等患者，做手医院？
胆囊结石、胆囊息肉等胆道系统疾病，做胆囊切除手术是普外科的常见手术，选择有经验的二、医院都是比较安全的。
但是，一些病史较长、病情复杂、合并症较多，以及怀疑有恶性肿瘤的患者，医院时要注意两点：
1.选择技术和设医院；
2.选择能够进行术中医院，因为如果怀疑有胆囊癌，可以通过术中冰冻病理快速确诊，第一次手术就做根治性切除，避免二次手术。
杨志英教授门诊时间：
医院，肝胆胰外科，周二、五上午专家门诊
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