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刘颖斌，陈炜．重视胆囊癌的规范化诊断和治疗[J]．中华外科杂志，，59（4）：-．
重视胆囊癌的规范化诊断和治疗
刘颖斌 陈炜
｛上海交通大医院胆胰外科｝
胆囊癌是胆道系统常见的恶性肿瘤［1］，具有发病隐匿、发展快、预后差等特点，出现症状时多已属进展期或晚期，仅25%的患者有手术机会，5年生存率仅为5%~15%［2］。改善胆囊癌患者预后的关键在于早期诊断和规范化治疗，其中以下五个方面尤其值得重视。
一、综合运用多种诊断方法，早期发现病变和术前精准评估
胆囊癌的诊断主要依靠血液学、影像学和基因学三种方法，前两者目前常用。血液肿瘤标志物检测在胆囊癌诊断中具有重要的参考价值，但作用有限，至今尚未发现胆囊癌的特异性肿瘤标志物。癌胚抗原、CA19-9、CA和CA等消化系统肿瘤标志物，在胆囊癌的诊断、术前评估和术后随访中有一定的指导作用，尤其是CA19-9，但合并梗阻性黄疸时，CA19-9的诊断特异度会降低［3］。联合检测以上几种肿瘤标志物，一定程度上会提高胆囊癌诊断的灵敏度、阳性预测值和准确性。影像学检查是目前诊断胆囊癌的最重要手段，各种影像学方法各有其优缺点。超声检查能发现息肉样及侵入邻近结构的胆囊占位，简便、无创，但灵敏度低。超声造影鉴别良恶性胆囊病变的作用较强，特别是鉴别部分厚壁型胆囊炎与胆囊癌，对胆囊良恶病变诊断的准确率可达94%［4］。增强CT的优势在于能清晰显示胆囊占位性病变的形态、肿大的区域淋巴结、肝脏受累、血管侵犯及远处转移情况，是胆囊癌最主要的诊断手段，结合磁共振胰胆管成像能清晰显示轻微的胆管阻塞、胆管移位和挤压。应用CT三维成像系统可清晰显示肝内外血管、胆管的立体解剖结构及其与肿瘤的毗邻关系和肿瘤浸润程度，了解肝内外管道的走行、变异情况，并精准评估患者的剩余肝体积等［2］。PET-CT作为常规检查方法的补充手段，能够区分良性与恶性疾病，检测出隐匿性淋巴结转移和远处转移。Ramos-Font等［5］使用PET-CT在68.7%的胆囊癌患者中发现肿瘤转移，为疾病的分期及预后评价提供了重要信息，但费用昂贵。近年来，在胆囊癌患者中常发现甲基化基因，如3-OST-2、APC、CDH1、CDH13、SHP1和PTEN等，这些表观遗传学变化可能有助于早期诊断胆囊癌［6］。Kumari等［7］发现，胆囊癌患者血清循环游离细胞DNA水平高于健康人和慢性胆囊炎患者。我团队前期构建了胆囊癌体细胞突变谱，发现ErbB在胆囊癌中发生高频突变，且与患者的不良预后密切相关［8］。但上述研究仍停留于实验室阶段，尚缺乏确切的早期诊断分子标志物。二、规范化的术前诊断和术中再评估
临床中，有部分患者因良性疾病接受胆囊切除术，术中或术后病理学检查诊断为胆囊癌。因此，术前应对存在胆囊癌高危因素的患者，如最大径8mm的胆囊真性息肉、瓷化胆囊、胆囊腺肌症和萎缩性胆囊炎等［9］，给予高度重视。完善血液学和影像学检查；术中仔细解剖，避免胆囊破损，术毕将标本放入标本袋后再取出；术后常规送冰冻快速切片。养成取出胆囊标本后，常规剖开胆囊对黏膜进行全面检视的习惯，若有异常，送快速冰冻病理为检查，以期最大程度降低漏诊率。三、规范化的手术操作
（一）腹腔镜探查和术中再评估胆囊癌常侵袭浆膜而出现肝脏、腹膜等处的播散性转移与淋巴结转移。目前采用各种辅助检测方法虽提高了胆囊癌的术前诊断率，但仍无法全面定位转移病变。因此，对于进展期胆囊癌，尤其是T3和T4期胆囊癌，开腹前应常规行腹腔镜探查［10］。术者可通过探查明确肿瘤大小、浸润范围、远处转移和癌性腹腔积液等，进一步制定手术方案，有67%的胆囊癌患者可从腹腔镜探查中获益［11］。（二）胆囊癌根治性切除范围胆囊癌原发肿瘤部位可起源自胆囊底部、体部、颈部或胆囊管，虽然不同部位和TNM分期肿瘤的根治性切除范围略有区别，但基本还是以胆囊及邻近器官癌灶（肝）切除和区域性淋巴结清扫为主，达到R0切除。1.原发于胆囊底、体和颈部的肿瘤，未侵犯肝门：临床上根据T分期决定肝切除范围。T1a和T1b期胆囊癌通过术前影像学检查进行分期较困难，分期主要依靠术中快速冰冻切片和术后病理学检查；T2、T3和T4期胆囊癌可通过多层螺旋CT和MRI等术前影像学检查进行临床分期。肿瘤位置是T2期胆囊癌患者预后的影响因素［12］。第8版AJCC癌症分期系统对T2期胆囊癌进行细分，将腹腔侧肿瘤的分期定义为T2a期，肝脏侧为T2b期［13］。Lee等［14］分析了6个临床中心例T2期胆囊癌患者的术后生存时间，发现T2a期患者的预后好于T2b期；对于T2b期患者而言，联合肝切除者的5年生存率高于非肝切除者。由于T2a期患者接受联合肝切除是否获益尚不明确，而肝脏楔形切除未明显增加手术难度及并发症，因此，《胆囊癌诊断和治疗指南（版）》（简称版指南）推荐该期患者应联合距胆囊床2cm以上的肝脏楔形切除［3］。对于T2b期患者，仅行肝脏楔形切除术不能达到R0切除，应至少行肝脏4b、5段切除术［15］。2.原发于胆囊颈部和胆囊管的肿瘤，侵犯肝门：原发于胆囊颈部或胆囊管的肿瘤，易突破胆囊床侵犯右侧肝门板，进而累及整个肝门，导致肝门显露困难。同时，该处肿瘤常侵犯肝动脉与门静脉，一旦侵犯肝右动脉和（或）门静脉右支，常需联合右半肝切除；而侵犯了肝左动脉和门静脉左支，若不行血管切除与重建，只能放弃手术切除。因此，左侧肝门的评估显得更为关键。左侧肝门评估的重点应