本临床实践更新的目的是明确原发性硬化性胆管炎（PSC）患者肝胆肿瘤（包括胆管癌、胆囊癌和肝细胞癌）监测的关键原则。
推荐意见一览
▲推荐意见1：无论PSC患者的疾病分期如何，都应考虑对其进行胆管癌和胆囊癌的监测，特别是在确诊后的第一年，以及合并溃疡性结肠炎者或年龄较大的患者。
▲推荐意见2：对胆管癌和胆囊癌的监测应包括每6-12个月进行一次超声、计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）检查，同时使用或不使用糖类抗原19-9（carbohydrateantigen19-9，CA19-9）检测。
▲推荐意见3：内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）引导下的胆管细胞刷检不应常规用于PSC患者胆管癌的监测。
▲推荐意见4：对于临床症状恶化、胆汁淤积恶化、或胆管严重狭窄的PSC患者，应通过ERCP胆管刷检联合或不联合荧光原位杂交（FISH）分析和/或胆管窥镜筛查胆管癌。
▲推荐意见5：考虑到如果病变是胆管癌，会有肿瘤播散的风险，因此，对于考虑肝移植的PSC患者，应在门周胆管狭窄部位谨慎使用细针抽吸活检。
▲推荐意见6：对胆管癌的监测不应在小胆管型PSC患者或年龄小于20岁的患者中进行。
▲推荐意见7：对于有胆囊息肉的PSC患者，应基于息肉的大小和增长速度、患者的临床状况来决定是否实施胆囊切除术，注意胆囊息肉增生大于8mm罹患胆囊癌的风险会增加。
▲推荐意见8：肝硬化PSC患者肝细胞癌的监测应包括每6个月1次的超声、CT或MRI检查，同时使用或不使用甲胎蛋白检测。
胆管癌监测的效果如何？
▲推荐意见1：无论PSC患者的疾病分期如何，都应考虑对其进行胆管癌和胆囊癌的监测，特别是在确诊后的第一年，以及合并溃疡性结肠炎者或年龄较大的患者。
胆管癌是PSC患者的最常见死亡原因。发病率为每年0.6%-1.5%，患病率为6%-13%，终身风险高达20%。对大量PSC患者调查分析发现，与未定期监测的患者相比，定期监测者的5年生存率更高（20%vs.68%；P＜0.）。目前，欧洲肝脏研究协会（EASL）的临床指南建议，使用胆道细胞刷检测到胆道结构异常可作为肝移植的指征。
监测手段包括超声、MRI/磁共振胰胆管造影（MRCP）、CT、胆管造影或ERCP等影像学检查。血清学筛查手段有限。CA19-9是胆管癌最常见的血清学标志物，其局限性包括：（1）灵敏度和特异度会根据cut-off值而改变。当cut-off值为u/mL时，CA19-9检测的灵敏度达78%，特异度达98%；而cut-off值为20U/mL时，特异度变成了67%。（2）在CA19-9水平升高的PSC患者中，高达三分之一的患者可能没有胆管癌。（3）CA19-9的表达需要Lewis血型抗原的存在，而一般人群中多达10%者缺乏这种抗原。
影像学检测的优点是无创性，但单独使用时，灵敏度或特异度不够理想：超声的灵敏度为57%，特异度为94%；MRI/MRCP的灵敏度为89%，特异度为75%；ERCP的灵敏度为91%，特异度为66%。影像学联合血清肿瘤标志物可提高灵敏度：MRI/MRCP+CA19-9（cut-off值：20U/mL；下同）的灵敏度为%，特异度为38%；US+CA19-9的灵敏度为91%，特异度为62%。由于更多地暴露在辐射下，CT较少被使用。
ERCP+CA19-9诊断胆管癌的灵敏度达%，但特异度较低，仅为43%，并且有胰腺炎、胆管炎、出血和住院的风险，不应作为常规监测手段。
▲推荐意见2：对胆管癌和胆囊癌的监测应包括每6-12个月进行一次超声、CT或MRI检查，同时使用或不使用CA19-9检测。
▲推荐意见3：内镜下ERCP引导下的胆管细胞刷检不应常规用于PSC患者胆管癌的监测。
筛查PSC患者胆管癌的合理方法是每6-12个月使用超声或MRI/MRCP联合CA19-9对胆道进行评估。由于MRI对胆管癌的诊断灵敏度优于超声，因此MRI是许多专家首选的胆管癌监测手段。
▲推荐意见4：对于临床症状恶化、胆汁淤积恶化、或胆管严重狭窄的PSC患者，应通过ERCP胆管刷检联合或FISH分析和/或胆管窥镜筛查胆管癌。
当发现胆道严重狭窄、肿块占位，或在监测中发现CA19-9水平升高时——尤其是在确诊后的第一年，应使用ERCP胆管刷检、活检和FISH，以作进一步评估。胆道狭窄通常指胆总管和左、右肝管汇合处的狭窄，且严重狭窄的定义为胆总管直径≤1.5mm，和/或左、右肝管汇合处2厘米以内的肝管直径≤1.0mm。值得注意的是，在6.2-9.8年的随访期间，6.2%-26.3%的胆道严重狭窄的PSC患者被诊断为胆管癌。
胆道细胞刷检安全可靠，特异性强（84%-89%），但缺乏敏感性（8%-%）。最近的一项meta分析发现，胆道细胞刷检的灵敏度为43%，特异度为97%。FISH可提高胆道细胞刷检的灵敏度，对胆管癌诊断的总灵敏度为64%-68%，特异度为70%-94%。
特殊人群胆管癌的监测
?推荐意见5：考虑到如果病变是胆管癌，会有肿瘤播散的风险，因此，对于考虑肝移植的PSC患者，应在门周胆管狭窄部位谨慎使用细针抽吸活检。
除ERCP外，内镜超声、胆管内超声和胆管镜检均可用于指导活检取样。胆管镜检可用来鉴别IgG4硬化性胆管炎（IgG4-SC）与PSC。
?推荐意见6：对胆管癌的监测不应在小胆管型PSC患者或年龄小于20岁的患者中进行。
据报道，在接受肝移植的患者中，胆管癌的发生率为9%-36%。在未成年PSC患者中，胆管癌则较罕见，发生率未达0.6%（例患者中仅有1例罹患胆管癌）。小管型PSC患者罹患胆管癌的情况也很少见，例患者中未发现一例。在此基础上，20岁以下或有小管型PSC的患者不应进行常规胆管癌监测。
胆囊癌的检测
据估计，PSC患者罹患胆囊癌的终身风险为2%。在一项针对例PSC患者的研究中，有胆囊息肉的PSC患者其胆囊癌的1年内发病率为1.6%。
胆囊息肉的最佳诊断方法尚不清楚。最近的Cochrane分析发现，经腹超声诊断胆囊息肉的灵敏度和特异度分别为84%（95%CI：0.59-0.95）和96%（95%CI：0.92-0.98）。一项研究发现，在96例经手术证实的胆囊息肉中，CT扫描仅检出76例（79.2%），尽管所有未检出的息肉大小均小于5mm。
?推荐意见7：对于有胆囊息肉的PSC患者，应基于息肉的大小和增生速度、患者的临床状况来决定是否实施胆囊切除术，注意胆囊息肉增生大于8mm罹患胆囊癌的风险会增加。
由于胆囊肿块病变的恶性程度高，且胆囊癌的5年生存率仅为5%-10%，患者应每年进行1次超声筛查。
胆囊切除术的适应证仍然具有争议。在欧洲肝脏研究协会（EASL）和美国肝脏疾病研究协会（AASLD）的PSC诊断和管理指南中，建议PSC患者的胆囊切除不讨论胆囊病变大小，而美国胃肠病学院（ACG）临床指南提示，胆囊息肉大于8mm时再考虑胆囊切除。较小的病变可能具有较低的胆囊癌风险。
肝细胞癌（HCC）的监测
?推荐意见8：肝硬化PSC患者肝细胞癌的监测应包括每6个月1次的超声、CT或MRI检查，同时使用或不使用甲胎蛋白检测。
HCC在PSC患者中相对少见。虽然人们仍然担心一旦PSC患者并发肝硬化，HCC的风险可能与其他病因形成的肝硬化相当，但尚不清楚肝硬化PSC患者罹患HCC的风险。
尽管HCC指南为所有肝硬化患者（无论其病因为何）的HCC监测提供了建议，但目前的PSC指南并未涉及对PSC患者的HCC监测。
小结
PSC患者的肝胆癌监测思路如图1所示。年龄大于20岁的PSC患者应考虑进行肝胆肿瘤（HBC）的监测，包括胆管癌和胆囊癌。肝硬化患者也应考虑监测肝细胞癌（HCC）。
图1PSC患者的肝胆肿瘤监测思路
上述实践建议是基于现有数据的最佳推荐，旨在为临床医生在做出临床决策时提供一个参考。
医脉通编译自：ChristopherLB,JosephKL,KeithDL.AGAClinicalPracticeUpdateonSurveillanceforHepatobiliaryCancersinPatientsWithPrimarySclerosingCholangitis:ExpertReview.ClinicalGastroenterologyandHepatology.;17:–.
原文请见“阅读原文”
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