03July
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,LC)被认为是手术治疗胆石病的“金标准”。这种术式与开腹胆囊切除术相比，具有术后疼痛较轻、美观效果更好、住院时间及误工时间更短等优点，但总体严重并发症发生率仍高于开腹胆囊切除术。
本文将总结美国西北大学费因伯格医学院NathanielJSoper教授的文章，整理了标准腹腔镜胆囊切除术的技术细节。
◆◆适应证与禁忌证◆◆适应证
?症状性胆石病，无论是否有并发症。
?胆囊癌或胆石并发症风险增加患者的无症状性胆石病。
?非结石性胆囊炎。
?胆囊息肉0.5cm。
?瓷胆囊。
禁忌证
LC的禁忌证主要与麻醉问题有关，包括有血流动力学损害的弥漫性腹膜炎，以及无法控制的出血性疾病。无法耐受全身麻醉被认为是相对禁忌证，但已有脊麻下成功实施LC的报道。
如果怀疑有胆囊癌，应实施开腹胆囊切除术。
相对禁忌证取决于外科医生的判断和经验，但包括既往广泛腹部手术、肝硬化合并门静脉高压、严重心肺疾病、活动性胆管炎和病态肥胖。
◆◆操作流程◆◆LC在全身麻醉下进行。手术时间一般较短，能大大降低胃管减压或放置导尿管的需要。(以下章节介绍的技术细节仅代表作者偏好，并不意味着是取得成功手术结局所必须的。)
体位和位置安排
患者在手术台上取仰卧位。在进腹及腹腔注气的过程中，手术台可保持水平。之后患者应取头高脚低仰卧位，并使左侧躯体降低，以利用重力来帮助暴露胆囊(图1)。
?在北美，患者在手术台上取仰卧位。手术医生站在患者左侧，助手站在患者右侧，持镜者在手术医生的左侧。主显示屏应放在患者右侧、肩部水平。次显示器可放在手术医生的右侧。
?在欧洲，患者仰卧于手术台，双腿外展，手术医生站在患者两腿之间。持镜者在患者左侧，助手在患者右侧(图1)。
图1.腹腔镜胆囊切除术。A：穿刺孔位；B：胆囊的初步拉伸；C：关键安全视野；D：胆囊动脉和胆囊管的夹持和分离；E：胆囊从肝床分离；F：取出胆囊。
进腹
初始进腹通常是在脐部通过开放式(Hasson)或封闭式(Veress针)技术进行。
腹腔镜通过脐部套管进入腹腔。看到腹腔后，通常在直视下置入另外3个套管(图2和图3)：
?助手的5mm套管通常置于腋中线上，肋弓下缘和髂前上棘连线中点处。用抓钳夹持胆囊底，向上牵拉胆囊和肝脏。
?第2个5mm或10mm套管置于上腹部高处/剑突下区域、镰状韧带稍右侧处，用于置入手术医生右手的器械。套管的大小取决于所用施夹器的大小。该套管指向胆囊颈。
既往腹部手术史可能影响通道安置。例如，对于曾利用胃网膜右动脉进行冠状动脉旁路移植(coronaryarterybypassgraft,CABG)的患者，必须在直视下于镰状韧带右侧安置上腹部通道，因为胃网膜右动脉-冠状动脉旁路移植血管通常沿镰状韧带的左侧走行。因此，术前必须详细了解患者的既往手术史(如CABG)以防造成医源性移植物损伤。
?第3个套管置于右锁骨中线、肝脏边缘稍下方处，用于置入手术医生左手的器械。
图2.Hasson法穿刺孔位。
图3.代替穿刺孔位。
胆囊的暴露和分离
助手使用带棘轮的有齿抓钳向上、向外侧推胆囊底，以显露漏斗部及肝门结构。
胆囊扩张时可能难以抓取。使用大口径针或尖头吸引装置抽吸胆囊有助于抓钳抓取。随后可用抓钳(或缝线或结扎环)将胆囊破口夹闭，以防止胆囊内容物进一步外溢。
胆囊偶尔会因既往手术或炎症而与十二指肠、网膜或结肠粘连，使其难以暴露。手术医生可通过下列步骤安全地分离这些粘连：抓取位于胆囊较高部位的粘连连接处，并朝漏斗部的方向钝性剥离。为降低邻近肠管的热损伤风险，应使用最低程度的电凝(图1)。
?胆囊三角的分离—胆囊切除术中最重要的注意事项是在离断前准确辨认胆囊动脉和胆囊管。
为此，彻底分离由胆囊壁、胆囊管和肝总管围绕构成的胆囊三角而获得“关键安全视野”是关键的步骤(图4)。手术医生用左手的抓钳抓住漏斗部并向下向外侧牵拉，以便打开胆囊管与胆总管之间的夹角。这一操作用于从多种角度牵拉以暴露胆囊三角的前部和后部。
偶尔胆囊颈的大结石会阻碍抓取漏斗部。此时可通过移动和推挤结石使其回至胆囊体，或在漏斗部处缝一针并以此牵拉，从而解决上述问题。手术医生轻柔地从胆囊高处开始剥离胆囊床腹膜，以此作为分离胆囊和胆囊管连接处的第一步。保持在已知的安全结构(胆囊)上进行分离，以暴露未知结构，这是重要的原则。
胆囊的后外侧面是进行初始分离最安全的区域，可通过向上方及内侧牵拉漏斗部来暴露。对于将胆囊颈附着在肝脏上的腹膜浅层，手术医生可以通过最低程度的电凝或钝性分离来切断，以便进一步牵拉漏斗部。
?关键安全视野—通过交替向下外侧和向上内侧牵拉胆囊颈来继续行前、后分离，直到胆囊与肝脏分离，这样就制造出一个由胆囊管和胆囊动脉这两个结构穿过的“窗口”。这就是在夹闭或离断任何管状结构之前应达到的“关键安全视野”(图4)。
图4.关键三角视野示意图。
除非胆囊管很短，否则没有必要分离到胆囊管-胆总管连接处。应以相似的方式分离胆囊动脉。胆囊三角淋巴结(或胆囊管淋巴结)通常邻近胆囊动脉并在其前方，可作为有用的定位标志。在可以钝性游离淋巴结之前可能需要电凝止血(图1)。
手术医生应注意某些解剖变异，以避免误认结构。一种较常见的解剖学异常是肝右动脉在漏斗部形成动脉环并被误认成胆囊动脉。短胆囊管也很常见，并可汇入右肝管、胆总管或低位异常的右扇区肝管。存在重度、急性或慢性炎症时，或胆囊颈存在大结石时，漏斗部可能和肝管“相连”，这可能会导致手术医生将胆总管误认为胆囊管。
?胆囊动脉和胆囊管的离断—完全分离胆囊管和胆囊动脉后，将夹子放置在胆囊管上最靠近胆囊处，将胆囊管夹闭。在夹子的远端将胆囊管切开，然后用闭合的抓钳压住胆总管并向切开处推扫(sweep)胆总管以评估胆囊管的通畅程度。然后用一把弯曲的分离器夹住胆囊管，朝切开处挤压胆囊管以查看是否存在结石，去除所有残留的小结石并评估胆汁自由流动程度。完成该操作后，在胆管切口远端再放置2个夹子。
应保证夹子的两侧都明确包绕胆囊管，以避免误伤夹子后方的结构并确保胆囊管完全夹闭。然后可用剪刀切断胆囊管。夹闭胆囊管的其他方法包括将其结扎(如使用Endoloop)，以及使用先进的组织闭合装置(如Enseal)。不应使用单极电凝术，因为电流会传递到夹子上引起胆囊管残余部分延迟性坏死。
以相似的方式夹闭和离断胆囊动脉。胆囊动脉前支常被误认为是胆囊动脉主干；因此应分离被夹闭动脉后方的组织，以确保没有胆囊动脉后支，该分支在接下来的胆囊切除中可造成棘手的出血。应检查被夹闭的残端是否完全闭合。
胆总管结石的评估
如果怀疑有胆总管结石(胆红素升高、胆管扩张)或解剖结构不明确，应在术中行胆总管影像学检查。该检查应在给胆囊管放置第1个夹子之后进行。可行术中胆管造影(intraoperativecholangiogram,IOC)或腹腔镜超声检查(laparoscopicultrasound,LUS)。一旦发现结石并取出，则再行胆管造影(
