保险从业三年半，我守护的保单数量逐渐增多到张，理赔也逐渐增多。最近两年平均每个月都要办理两起理赔，均为小病医疗或意外医疗，理赔金额不大，都顺利理赔了。
年1月，没想到我第一个大额理赔案件就遭遇拒赔，幸好投保时做好了健康告知，保险公司没有实锤，经过几轮申诉沟通，摆事实、讲道理，保险公司最终改为全赔。第一次成功处理了理赔纠纷，为客户争取了合法利益，积攒了理赔经验。征得这位客户的同意后，我把案件处理经过整理出来，供大家学习借鉴。
特别感谢明亚安分和总部的领导及业管同事的协调，感谢经纪人梅小烽伙伴的帮助，以及其他小伙伴们的关心。
01投保年8月，客户经人介绍找我咨询保险，询问健康情况时了解到有两项健康异常：
①十几年前因急性胆囊炎实施过胆囊切除手术;
②年体检有异常，提供了体检报告。
我国保险为“问询告知”制度，即保险产品有个问卷是询问被保险人的情况，没有问到的可以不告知，问到的才需要告知然后进入核保程序，可能给出加费、除外、延期、拒保的核保结论。
我找了各家保险公司的重疾险产品，逐个比对健康问卷内容，找到两款产品，问卷没有问及被保人健康情况，产品性价比高，推荐给客户完成了投保。分别为AB两家保险公司，两张重疾险保单，基本保额均为40万元，依合同约定，本次应分别赔付40万和52万元。
PS：保额是指发生重大疾病时，保险公司赔付给受益人的金额。
02出险年8月，客户体检时发现甲状腺结节4a级，到医院复查并咨询多个医生，均表示恶性可能大，建议手术。
年1月中旬，趁着孩子放寒假，客户从外地请专家来合肥实施甲状腺切除手术确诊为癌症。我联系两家保险公司报案。
年1月26日，医院正式病理报告出来，我们按照两家保险公司的资料要求，立即整理了理赔资料，分别邮寄到位于北京和上海的理赔部，顺丰快递显示26日两家公司均已收到资料。
A公司：病历、检查报告可以是复印件，需要提供投保前最后一次体检报告。
B公司：病历、检查报告必须是原件。
两家公司理赔通知书上，均要求填写同时申请了哪家保险公司的理赔。
03A公司顺利理赔年2月初，我联系两家公司咨询进度，均为已经立案并进入理算中。
“理算”是核赔过程中的一个关键环节，指保险人在核赔过程中按照法律规定和保险合同的相关规定、根据保险事故的实际情况计算并确认理赔金额的一个过程。
A公司表示因为2月中旬是春节，会催促进度，尽量在春节前办结。
B公司表示2月1日进入理算环节，一般需要15个工作日。（即预计2月24日办结）
虽然这样的理赔速度不是很快，但是毕竟是投保后两年内发生风险，保险公司多花点时间仔细调查也是合理的。
客户向我反馈，两家保险公司的调查人员先后来调查，先约了客户面谈，医院、体检中心等医疗机构实地调查病历、走访医生和单位同事，甚至到B超室要求调取B超历史记录，废弃几年的B超机都要求重新开启查看记录，非常细致。
年2月9日，A公司下发了理赔通知书，并于春节假期后两个工作日内支付理赔款40万元到账。
04B公司拒赔年2月24日，我盘算着按照B公司的说法，应该也到了要下理赔通知书的日子了，就联系了理赔部，反馈说仍在理算中。我提醒说他们是1月26日收齐理赔资料，按照保险法规定三十日内必须给理赔结论，那最后期限就是2月25日。
年2月25至3月1日，我几乎每天都联系理赔部，并告知了A公司全额赔付的事实，B公司均反馈“总部还在调查中，再等等”，且不承诺完成时间，对于我提醒已经超过了保险法规定时限，对方说“2月有春节假期不能算”，然后我无语的提醒他保险法规定的是“三十日”而不是“三十个工作日”。并且将此情况反馈给与明亚对接的B公司销售支撑专员，请她也去跟进。
年3月2日，多次催促无果，我拨打B公司的客服电话投诉，效果显著，几个小时后就回复我说“今天一定出结果，但是有可能是拒赔，等最终的结果”。
晚上8点多客户收到了拒赔通知书短信，通知书上写的拒赔原因是投保前有一些体检异常未如实告知。客户在两天后收到了退还的保费元。
05拒赔申诉再次与健康问卷仔细比对（虽然之前已经比对过很多次），确信拒赔原因中这些健康情况均未被问及，因此根本不需要告知，也就不存在未如实告知的违约行为，且客户投保时胆囊已切除十几年了，B公司仍以胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉为由拒赔，保险公司拒赔理由显然是不成立的。
年3月3日，我将拒赔通知书的每一项健康异常与问卷问题逐个列举比对，证明拒赔理由不成立，要求全额赔付，通过电子邮件申诉到明亚总公司并抄送了相关领导，并电话联系B公司理赔部，把邮件的内容又复述了一遍。
06B公司再次拒赔年3月3日傍晚,B公司给我电话说“不能全赔”（言下之意是可以赔一部分），原因是客户的健康情况如果当时告知，核保是要加保费才能承保的，而客户是按照标准费率交的保费；并且按照客户的医学知识，应当知道这健康问题需要告知；又说走访调查时好像客户曾经在同事那配过降血糖的药...各种云云。
我说按照问询告知原则，问卷未问及的不需要告知，也就不存在核保（因为核保是先告知，再根据告知的内容进行核保），配降糖药也是子虚乌有，如果没有证据或者做伪证就是诬陷诽谤。客户没有违约，保险公司也应履约全额理赔，如果仍不能全赔，将投诉到银保监会。保险公司说让我再给他们两天时间，与总部再沟通一下。
年3月4日，中午公司业管同事转告我明亚总公司的沟通也有结果了，B公司说需要再严谨的审核一下。
07B公司决定全赔年3月5日，傍晚B公司理赔部给我电话说，因客户没有过错，决定全赔。但是要走流程修改理赔决定，大约需要一周。
年3月16日，客户收到全赔通知书。
年3月18日，理赔款到账，但竟然未扣除前一次已赔付的已交保费元。客户主动与我反馈，我联系保险公司退回多给的赔付款元。
案件感悟1、做好如实告知，不要有侥幸心理
本案纠纷过程中我们之所以很有底气，是因为投保时做好了如实告知，就算有纠纷，最终也会全额理赔。有的朋友认为只要没有住院或手术这种严重的医疗行为就不用告知、私立体检中心保险公司查不到、医院不保存等，怀侥幸心理不按问卷告知，这就为未来理赔纠纷埋下隐患。本案中，保司调取到了15年前的住院病历，并通过走访单位同事等方法去调查，因此要按照最大诚信原则，投保时把丑话说在前面，不能承保我们及早另做打算。投保时如果你的保险业务员没有询问健康情况或出示健康问卷，建议主动提供健康资料并请业务员帮你完成健康告知。
2、为什么做好了如实告知，保险公司仍然拒赔？
有些极致性价比的网红产品，保险公司为了保持企业盈利，严控成本，往往核赔更严，增值服务内容少、质量不高。但是保险公司仍然在监管和法律约束下，买保险就是买合同，下发拒赔通知书时只要我们没有违约，保险公司也最终会履约赔付。保司服务也是产品的重要组成部分，有条件的家庭（大部分中产家庭都有这个条件）建议选择产品性价比适中、定价合理、增值服务较好的产品。
3、买保险，要找专业的保险经纪人
专业的保险经纪人可以最大限度降低未如实告知的风险，同时避免过度告知导致无法投保心仪的产品，而且懂得相关法律法规、有较多的理赔经验，加上经纪公司的力量作为后盾，可以最大程度保护客户的合法利益。更重要的是他们由于业务能力强，在保险业能持续生存下去，多年后需要理赔时，能及时响应并做好专业的理赔服务。
4、妥善保管体检报告和病历资料
无论是理赔、加保、健康管理、疾病治疗，都往往需要查看体检报告和病历资料，建议将这些病历资料与保险合同一起存放在专门的档案盒里妥善保管，或者拍照电子档存入云盘里。这样理赔更快，加保时也能更清晰的做好如实告知。
知识：如何做好健康告知？1、为了未来理赔顺利，投保前是否需要去体检呢？
不需要。我看过几百份中青年客户的体检报告，多多少少有一些健康异常，只有个别小问题的体检报告不超过1%。更多的人投保前体检发现了新的健康异常，而某个器官不能保甚至是整个人都不能保。我们只要按照规则，对已有的健康问题如实告知不隐瞒即可。
2、哪些健康异常需要告知呢？
投保某产品要告知哪些，要看产品的健康问卷问到了什么。没有问到的，即使有健康异常也不用告知，问到的才要告知。因为每个产品的健康问卷都不完全相同，同一个检查异常，可能出现一个产品需要告知，一个产品不用告知的情况。所以健康问卷也成为我们选择产品的因素之一。
3、告知健康异常，会不会买不到保险呢？
告知后保险公司核保老师会进行审核，判断理赔风险大小，从而给出核保结论。核保结论有五种：①正常承保②除外特定疾病承保③加费承保④延期承保（暂时不能投，以后再试）⑤拒保。只有延期和拒保不能买这个产品，其他的都至少能承保绝大部分疾病。
有时即使被这个公司延期或拒保了，换一家公司仍有承保的可能。
4、如何知道我已经买的保单当时是否做了如实告知？
投保成功后，保险公司会下发保险合同。在合同最后几页，有一个密密麻麻的表格，记载了健康告知问卷内容以及当时你告知的内容。如果没有如实告知，可在犹豫期内无损失退保并重新投保告知。
5、如果投保时没有如实告知，现在怎么办？
如果投保前有健康异常情况被问卷问到而没有告知，可以联系保险公司申请补充告知。不过一些完全不影响重疾险承保的健康情况，不补充告知也不会影响理赔。例如单次发生且已治愈的急性肺炎/支气管炎/肠胃炎、阑尾切除手术、普通感冒、咽炎、鼻炎、骨折等，因为这些疾病不会引起重大疾病的理赔，不会影响承保结论。如果有需要补充告知的健康异常，保险公司给出的核保结论让你不能接受，也会陷入被动局面，所以最好在投保时做好告知，以免未来陷入骑虎难下的局面。
结语保险是不可或缺的互帮互助机制，保险公司没有客户就不能持续运营，客户没有保险公司就不能转移风险，保险公司与客户是互利共赢的关系，而不是对立博弈的关系。
作为保险经纪人，希望客户诚实守信不骗保，也希望保险公司客观友善快速赔。让我们一起共建保险生态，和谐健康发展。
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