腹腔镜胆囊切除术中Hem-o-lok夹常规处理胆囊管及胆囊动脉的临床研究
李昆仑；陈昕；李博；王彬
正文
腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopecholecystectomy，LC）因创伤小，恢复快，较开腹胆囊切除术（Opencholecystectomy，OC）优越，已被广大外科医生和患者所接受，成为治疗胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉等胆囊良性疾病经典术式，被誉为“金标准”。而腹腔镜胆囊切除术能否成功的关键所在是胆囊三角（Calot三角）的解剖，即可靠的结扎胆囊动脉和胆囊管。对其常见的处理方法有钛夹结扎法、生物夹结扎法、腹腔内打结法。近年，美国WECK公
司生产出新型管道结扎材料即Hem-o-lok夹，它是一种不可吸收的多聚复合物，具有扣锁功能，可安全有效的控制血管。年6月-年12月本科对例择期LC患者选择使用Hem-o-lok塑料结扎夹和钛夹处理胆囊管、胆囊动脉，并对其效果进行对比分析，现报道如下。
资料与方法
1.1 一般资料
选择年6月-年12月本科收治的例择期LC患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分成Hem-o-lok塑料结扎夹组（HLC组）和钛夹组（TLC组）。HLC组例，其中男55例，女例，平均年龄（56.5±13.5）岁，平均体重（65.1±7.5）kg，胆囊结石例，胆囊息肉76例。TLC组例，其中男45例，女例，平均年龄（57.9±12.2）岁，平均体重（64.9±7.4）kg，胆囊结石例，胆囊息肉59例。两组性别、年龄、体重等一般资料比较，差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 结扎工具和材料
（1）Hem-o-lok大号持夹钳（杆径10mm，美国威克公司生产），采用大号塑料结扎夹，结扎血管、组织束的范围为5~15mm。
（2）大号钛夹钳（杆径10mm，美国史赛克公司生产），采用中/大钛夹（美国强生公司生产）。
1.2.2 手术方法
例患者均为择期LC，由同一医生手术操作。所有患者均采用全麻，患者头低脚高，左倾30°体位，常规三孔穿刺法，即脐上缘1cm穿刺孔（进镜口）、剑突下1cm穿刺孔、右上腹0.5cm穿刺孔，气腹压力不超过13mmHg。进境探查腹腔粘连情况，特别是胆囊三角的粘连情况，用无损伤抓钳提起胆囊颈部或Hartmann囊，向右上方牵引，最好牵引胆囊管与胆总管垂直，充分显露胆囊三角，遵循“象鼻”结构原则，用电钩把胆囊管上的浆膜切开，并钩开胆囊三角前、后浆膜，钝性分离胆囊管及胆囊动脉，解剖胆囊三角，游离胆囊管，准确判断胆囊管、胆总管及肝总管的“三管”结构（如果胆囊三角粘连严重，无法明晰胆囊管、胆总管及肝总管的“三管”结构，及时中转开腹是明智选择）。随后，关于胆囊管及胆囊动脉的处理，HLC组使用Hem-o-lok塑料结扎夹，TLC组使用钛夹。HLC组：用大号持夹钳将Hemo-lok结扎夹由剑突下穿刺孔置入腹腔，在距离胆总管1cm左右，将胆囊管和胆囊动脉一并钳夹扣合（如胆囊动脉与胆囊管距离较远，或有变异时，可分别置Hem-o-lok夹结扎），远端胆囊管再上钛夹一枚，于两夹之间剪断胆囊管。胆囊动脉远端直接
用电钩切断，不必再上钛夹。最后用电钩顺行剥离，切除胆囊（电钩剥离胆囊时，注意剥离层面，宁浅勿深），用电凝棒灼烧胆囊床止血。体内保留Hemo-lok夹1~2枚。TLC组：用分离钳仔细解剖胆囊三角，“裸化”胆囊管和胆囊动脉，距离胆总管1cm左右，施钛夹2枚，夹闭胆囊管近端，其远端再施钛夹l枚，紧靠该远端钛夹剪断胆囊管。之后，处理胆囊动脉，在胆囊动脉近端施钛夹2枚，其远端直接用电钩切断，不必再上钛夹。最后沿着胆囊壁小心剥离，将胆囊完整切除。体内保留钛夹数量4~5枚。术毕，检查胆囊窝处有无出血、漏胆，并酌情予以处理。于胆囊窝常规留置腹腔引流管1根，以便于观察腹腔引流量。
1.2.3 术后处理
手术结束，即拔除胃管、尿管，12~24h开始低脂少量流质饮食，逐步减少补液，并适度下床活动，根据腹腔引流量，一般2~3d拔除腹腔引流管，3~5d出院。
1.3 观察指标
观察两组的手术时间、住院时间、住院费用、术后引流量、术后异物不适感（随访1年，以术后患者自觉有无上腹部不适感为判断指标）及影响影像学检查方面的差别（随访1年，以术后是否影响CT、MRI等检查的诊断准确性为判断指标）。
1.4 统计学处理
应用SPSS17.0软件对所得数据进行统计学处理，计量资料以（x-±s）表示，比较采用t检验，以P0.05表示差异有统计学意义。
结果
例患者均手术成功，无中转开腹，无医源性损伤。随访3~12个月，未发现术后胆瘘、出血和胆道损伤及其他并发症，无死亡病例。两组住院时间级住院费用比较，差异无统计学意义（P0.05）；HLC组手术时间和术后引流量少于TLC组，比较差异均有统计学意义（P0.01）；HLC组术后异物不适感和影响影像学检查方面均优于TCL组，比较差异均有统计学意义（P0.01），见表1。
讨论
随着生物-心理-社会新的医学模式的转变，21世纪外科界提出了“整体治疗”概念，即病人治疗后获得“心理”和“生理”最大限度的康复，在不影响疗效的前提下，尽可能减少病人近期和远期因手术带来的痛苦。腹腔镜技术的应用，改变了传统的观念，成为所有外科医生不断追求的目标。它以创伤小、患者痛苦少、恢复快为特点，为广大患者所接收，并在不断开拓新的领域。腹腔镜胆囊切除术能否成功的关键所在是胆囊三角的解剖，即可靠的结扎胆囊动脉和胆囊管。由此，先后出现了钛夹结扎法、生物夹结扎法、免钛夹腹腔内打结法等，本研究对Hem-o-lok夹处理胆囊管及胆囊动脉是否能作为常规处理手段进行探讨。
3.1 钛夹处理胆囊动脉及胆囊管的缺点
金属钛夹因其操作简便、价格便宜，一度成为腹腔镜胆囊切除术中结扎胆囊动脉、胆囊管应用最广泛最受欢迎的材料。然而金属钛夹自身也存在一定缺陷，具有不可忽视的缺点，如产生伪影影响CT、MRI等检查；钢性结构，结扎范围窄；无触觉关闭装置；结扎钉在持夹钳中回缩，致所夹组织残留；材质较硬，且夹子本身的“v”型结构设计，使得钛夹不易钳紧组织，甚至发生脱落，如过度夹闭可引起组织切割。尤其对一些正处于炎症水肿期的胆囊管，术后甚至可能因夹子松脱、移动切割胆囊管，而出现胆瘘、出血等并发症。甚至有可能因全部脱落并游走入胆总管引起梗阻性黄疸。
3.2Hem-o-lok夹处理胆囊动脉及胆囊管的优点
Hem-o-lok夹面世，由美国威克公司设计生产，通过美国FDA用于临床，曾获美国年度“医学设计优秀奖”最高荣誉设计金奖。用于外科手术中体内血管和组织的结扎和吻合。Hem-o-lok结扎夹为不可吸收的多聚合物材料，优点表现在：
（1）无组织反应性，可透X线，CT检查无散射、伪影，热传导低；
（2）具有一体化防滑齿、安全扣锁、弓形钉腿及弹性合叶等独特设计，具备结扎范围广，结扎后无任何方向滑动，夹闭力度均匀，无组织切割等优点；
（3）它还有弹性合扣的设计，使结扎夹的关闭与开放有相应的伸缩空间，不会因所夹组织水肿的消退，而导致松动或脱落。故具有实用性、可靠性，这些都是钛夹所不具有的。
3.3 手术操作体会
解剖胆囊三角时，准确判断胆囊管、胆总管及肝总管的“三管”结构。当胆囊三角粘连严重或胆囊严重萎缩时，采用胆囊管逆行分离方法，即于后三角紧贴胆囊管后方、胆囊壶腹和胆囊管交界处进行分离，再于前三角对应点进行分离，将组织逐步分薄、对穿，两边汇合。采用具有一体化防滑齿、安全扣锁、弓形钉腿及弹性合叶等独特设计大号Hem-o-lok夹结扎，断胆囊管时，必须用剪刀剪断，注意不能用电切或电凝以防热传导而损伤胆总管。
本研究提示，HLC组手术时间短于TLC组，比较差异有统计学意义（P0.05），原因可能在于：一方面，应用Hem-o-lok结扎夹可一并结扎胆囊管、胆囊动脉及其周围组织，缩短了TLC组施夹前必须先“裸化”胆囊管及胆囊动脉的时间[13]；另一方面，TLC组例中32例（占30%）因胆囊管粗大，必须先行“阶梯钛夹法”结扎胆囊管，而HLC组例中无一例行“阶梯钛夹法”结扎胆囊管，减少了手术操作步骤，缩短了手术操作时间[14-15]。HLC组手术后引流量少于TLC组，比较差异有统计学意义（P0.05），可能是由于HLC组解剖分离操作少，对周围组织骚扰破坏较少所致。而TLC组施夹前必须先“裸化”胆囊管及胆囊动脉分离操作多，对周围组织骚扰破坏大，有时也会因钛夹自身存在一定缺陷，如夹子本身的“v”型结构设计，使得该钛夹不易钳紧组织，特别是当遇见胆囊管较粗，钛夹夹闭不严，或因钛夹松动，导致少量胆瘘，致使引流量较多。Hem-o-lok夹从设计原理上基本克服了钛夹的全部缺点。另外，Hem-o-lok结扎夹余元/枚（约相当于5枚钛夹），但每例手术一般仅需1~2枚。本研究也证实使用Hem-o-lok夹，并没有增加患者的经济负担。即使遇上胆囊动脉变异、术中出血等特殊情况，多用Hem-o-lok夹1~2枚，从患者风险与获益性价比而论，也会优先选择Hem-o-lok夹。同时，在术后1年时间的随访中，HLC组术后异物不适感和影响影像学检查方面均优于TCL组，比较差异均有统计学意义（P0.01），TCL组因容易产生伪影而影响CT、MRI等检查的诊断准确性，甚至因磁场效应，不能行磁共振检查，这就将以后如胆总管结石复发时，MRCP这个十分有价值的检查方法给否定了，延误诊断，给患者的治疗带来严重后果。TCL组有些患者术后出现明显的腹痛腹胀等不适感，而行相关检查又没有诊断出器质性病变。HLC组类似现象较轻，基本没有。这进一步证实使用Hemo-lok夹优于使用钛夹。
结论
综上所述，在腹腔镜胆囊切除术中应用Hemo-lok夹处理胆囊管及胆囊动脉，可简化手术操作，缩短手术时间，降低LC手术风险发生率，可作为常规处理手段，有临床推广价值。
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