患者：邓XX，男，31岁；反复发热伴咳嗽15天，再发加重3天，于.07.13医院
现病史患者15天前受凉后出现发热，最高体温为38.7℃，发热不规则，伴干咳、畏寒、乏力、恶心，无胸闷、气促等，至当地诊所予以输液治疗后（有服用“阿奇霉素”，其他不详），2天后体温降至正常，遂自行停药。停药2-3天后仍反复发热，性质大致同前，反复至当地诊所就诊。3天前再次受凉后出现发热加重，最高体温为39.5℃，发热不规则，伴有畏寒、咽痛、肌肉疼痛、乏力，咳嗽加重，可白色痰，医院就诊就诊，予以“头孢类、左氧氟沙星”（具体用量不详）治疗后，发热、咳嗽未见好转，为求进一步诊治，遂至我院就诊。精神、食欲、睡眠稍差，大小便正常，体重无明显改变。
既往史“胆囊多发息肉”8年、“双肾囊肿、右肾结石”6年、“脂肪肝、高血脂”3年，未予以治疗，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史。
个人史、婚姻史、家族史无特殊。
体格检查T35.6℃P99次/分HR20次/分BP/65mmHg
急性面容，咽部充血，扁桃体无肿大，颈部可见红色小皮疹，直径大小约1-5mm不等，边界清楚，浅表淋巴结未触及，胸骨无压痛，双肺呼吸音粗，无啰音及胸膜摩擦音，心腹部查体未见明显阳性体征。
辅助检查血常规（.07.11外院）
WBC15.6x/L,N%25.6%↓，LY%63.5%↑，
肝功能（.07.11外院）：ALTU/L↑,ASTU/L↑，流出抗体、支原体抗体阴性。
肺部CT（.07.11外院）：左肺舌叶少量感染，必要时复查。
入院诊断1、发热查因：感染？非感染性？其他
2、高脂血症
3、脂肪肝
4、胆囊多发息肉
5、双肾囊肿
6、右肾结石
9入院后完善：血常规：
ESR16mm/L↑，CRP22.90mg/L↑，LDH.2u/L↑
肝功能：ALTU/L↑,AST99.9U/L↑，ALB35.1g/L↓，余阴性。
血脂：TG2.73mmol/L↑，HDL-C0.31mmol/L↓
动脉血气、ECG、血糖、CK、CK-MB、Mb、PCT、D-Dimer正常
结缔组织抗体检查：血管炎三项、ANCA、抗ENA抗体、类风湿因子、自免肝九项、抗磷脂抗体、免疫全套阴性
病原学检查结核全套：PPD-IgM弱阳性，余阴性。痰找抗酸杆菌、PPD皮试、TB-spot阴性。
九项呼吸道病原学检查：
副流感病毒阳性，余阴性，复查肥达试验、流感病毒抗原检查阴性。
病毒全套：
CMV-IgM阳性，余阴性
CMV-DNA1.89E+04，EB-DNA阴性
血培养（4次）、骨髓培养阴性，痰培养、大便培养阴性
肺部CT：
1、左上叶舌段叶少许高密度影，考虑慢性炎症。
2、脂肪肝、脾大
上腹部CT：
1、脂肪肝
2、脾大
3、双肾多发囊肿
4、盆腔少量积液。
心脏、腹部B超：
心脏房室大小正常，左心功能测值正常范围；脂肪肝、胆囊多发息肉样病变、右肾多发囊肿
浅表淋巴结B超：
颈部、腋窝、腹股沟多个低回声结节，考虑淋巴结（部分肿大）。
纤支镜检查：
双侧支气管轻度炎症样改变。
骨髓涂片：
骨髓增生活跃，粒系占54%，红系占16.5%，偶见嗜血现象。周围血淋巴高，见异淋。
（骨髓照片）
诊断
上呼吸道感染（巨细胞病毒）治疗：
（07.13-07.21）莫西沙星mgqd静滴抗感染,后患者仍反复低热
（07.19--）更昔洛韦（GCV）mgq12h抗病毒治疗后患者体温、咳嗽、乏力等症状逐渐好转
更昔洛韦（GCV）诱导期治疗5mg/kgq12h14d后改为5mg/kgqd，维持2-3月（段泓宇、喻韬与万朝敏，《巨细胞病毒感染诊断及治疗进展》，中华妇幼临床医学杂志，(01)：第68-71页）
还原性谷胱甘肽护肝及乙酰半胱氨酸雾化、营养支持等对症支持治疗
以发热伴淋巴细胞增多为主表现的常见疾病
传染性单核细胞增多症（Infectiousmononucleosis,IM）
传单是由EB病毒引起的急性感染性疾病，其临床表现特点为发热、咽峡炎、淋巴结肿大——三联征，实验室检查特点为血液中淋巴细胞增多，并出现变异淋巴细胞。
病原学EB病毒抗原
编码五种病毒蛋白：壳抗原（VCA）、早期抗原、病毒相关核抗原、补体结合抗原、膜抗原。
流行病学EBV感染世界各地均有发生，秋末、初春多见
传染源：隐性感染者和患者
传播途径：口咽分泌物经密切接触传染（“接吻病”）偶有经输血传染
发病机制临床表现：潜伏期：5-15天
1、发热：热度、热型不规则、热程不定、中毒症状不重
2、咽峡炎：扁桃体肿大（80%）、假膜(50%)
3、淋巴结肿大：80-%,以颈部多见
4、肝脾肿大：轻度轻度肝酶升高
5、皮疹：多型性
其他
实验室检查血常规
WBC升高
淋巴细胞增多
变异淋巴细胞大于10%或绝对值大于1.0X/L
血清学检查
嗜异性凝集试验阳性
EB病毒抗体
特异性VCAIgM监测
EBV-DNA监测
诊断一、发热、咽峡炎、淋巴结肿大等三联征
二、变异淋巴细胞：大于10%或总数大于1.0X/L
三、嗜异凝集抗体阳性、EB病毒VCA抗体阳性、PCR检测EBV-DNA阳性
传染性单核细胞增多症的治疗及预后
一、一般治疗
二、对症支持治疗
三、抗病毒治疗阿昔洛韦或更昔洛韦、干扰素
四、肾上腺皮质激素重症患者可减轻症状（伴咽峡炎及喉头水肿、血小板减少性紫癜、溶血性贫血等并发症者）
传染性单核细胞增多症的预后
自限性疾病大多数预后良好
少数主要死亡原因为肝衰竭、心脏功能衰竭、淋巴瘤、机会性感染和嗜血细胞综合征
类传染性单核细胞增多症：
如巨细胞病毒（CMV）、鼠弓形虫、腺病毒（ADV）、HIV、支原体（MP）、HBV、HAV等临床表现与IM相似
18例MP感染患儿与21IM确诊患者对比很相似，均有不同程度的发热、咽峡炎、淋巴结肿大、肝脾肿大及皮疹等，外周血检查示异形淋巴细胞增高≥10％。
病毒血清学检查以明确---魏民红,MP感染相关传染性单核细胞增多症的回顾性研究.西南国防医药,(05):第-页.
巨细胞病毒感染巨细胞包涵体病
病毒对靶器官细胞（上皮、内皮、纤维细胞）呼吸道、泌尿道、胃肠道、血液系统疾患病原学检查（CMV-IgM、CMV-DNA阳性）
临床表现多种多样,发热占68.4%,其他为淋巴结肿大(28.9%)、肝大(34.2%)、脾大(44.7%)、外周血异型淋巴细胞比例增高(55.2%)等,以及非特异性呼吸道、胃肠道症状;
实验室检查血常规白细胞升高病例占20.8%,白细胞降低病例占37.5%;多数病例淋巴细胞百分比升高(65.0%),肝功能异常也较常见(66.7%).
（孟长婷等,“无明显器质性疾病成人巨细胞病毒病38例分析”，基础医学与临床。(06)：第-页）
对５４例成人巨细胞病毒（ＣＭＶ）感染
（１）ＣＭＶ单核细胞增多症（35人）；以发热明显而无明显特异性，一过性肝功能损害，血液学改变类似传染性单核细胞增多症而ＥＢ病毒指标阴性为特征。并发症复杂但预后好。
（２）ＣＭＶ肝炎（11人）：临床表现与其他病毒性肝炎相似。以急性黄疸型恢复最快，单纯转氨酶升高次之，无黄疸型较慢。单纯ＣＭＶ肝炎预后好。
（３）免疫缺损者ＣＭＶ感染（8人）；７５％病例于免疫抑制治疗后发病。体温高，并发症凶险，半数病人死亡。建议对不明原因高热、肝炎、肺炎，特别是免疫缺损者，要考虑ＣMＶ感染的可能。
（唐勤,周文三与候世荣，“成人巨细胞病毒感染54例临床分析”，南京医学院学报，(01)：第50-52页）
急性淋巴细胞性白血病骨髓穿刺活检或淋巴结穿刺活检（金标准）
可予以鉴别
作者刘爱英(级住院医师)
审校心血管内科刘颖望老师
编辑三星石
雅二住医学习经验分享
疑难病例讨论
临床实践总结
医路成长体会
只要是你的原创，统统欢迎投稿至ywb
.治疗白癜风最好方法北京中科医院几级