说起腹痛的病因，复杂、很复杂、非常复杂，为什么呢？盆腹腔囊括人的吃、喝、拉、撒各种器官，包括很多脏器（肝脏、胆囊、肾脏、肾上腺、脾脏、胰腺、子宫、卵巢或前列腺等）、管道（食管、胃、小肠、结肠、阑尾、直肠、输尿管、输卵管等）及血管、神经、淋巴等，任何一个部位出现问题都有可能引起腹痛。肠套叠是仅次于阑尾炎的第二大最常见儿童急腹症，这里就给大家简单科普一下肠套叠。
原发性肠套叠是婴幼儿期最常见的急腹症之一，以2岁以内多见，是指一段肠管套入与之相连的肠管中。肠套叠起病突然、临床表现为患儿哭闹、腹痛、腹部包块、果酱样大便。肠套叠的诊断具有时间性。如延误治疗时机，套入部分的肠管因血液循环受到阻碍，导致肠管发生坏死、穿孔，导致腹膜炎，严重时甚至死亡。肠套叠诊断首选超声，原发性肠套叠超声图像有其特征性，一目了然，无需鉴别。继发性则需探查其病因。超声的诊断给临床诊疗起到指导性作用，曾经被科里年轻医师叫过几次夜间会诊肠套叠，特此把经验整理出来，哪些情况是需要慧眼鉴别的“假性”肠套叠。真性肠套叠超声征象1、同心圆征：肠壁水肿不严重，外层肠壁的粘膜、粘膜下层及套入部各层未被过度牵拉变薄，此时外层肠壁结构依稀可辩，具有三层肠壁结构。2、炸面包圈征：外层肠壁水肿增厚，呈环状低回声，肠壁结构无法辨认。环内为被套入的肠管，肠系膜无明显增厚。3、炸面包圈内新月征：外层肠壁依然是低回声环，与炸面包圈征相同，其内可见受套入部肠管挤压的增厚的肠系膜，呈新月形高回声。4、真性肠套叠动态超声视频常见的“假性”肠套叠病理实质即一过性、暂时性肠套叠，其本质还是远端肠管套入近端肠管，但是可自行恢复。多发生于小肠，是由于肠功能紊乱或者炎症刺激形成，有以下特点：1、套叠包块一般位于脐周围，活动度大；2、套入的长度短，多4cm；3、套叠直径小，多2.5cm；4、不伴有肠壁水肿；5、套叠内无肿大淋巴结；6、可在腹部同时发现多个套叠包块存在；7、检查过程中可见到套入部频繁的蠕动，动态观察可随肠蠕动消失，又可随肠蠕动出现；8、喝温开水或者揉肚子按摩一段时间后复查，套叠包块消失。超声图所见1、小肠套叠的横断面，小面包圈征：2、同一病例的纵断面，显示套叠长度较小：3、同一病例，动态观察，套叠长度随肠蠕动减小：4、小肠一过性套叠动态超声视频图回盲瓣炎症，假肠套
另外一种容易被误诊为肠套叠的情况是回盲瓣炎症，由于肠壁水肿增厚、回声减低，横断面时也呈“同心圆”即“面包圈”征，易被误诊为肠套叠。1、位于回盲部的小“面包圈”征：2、其周边可见肠系膜肿大淋巴结：3、横断面为回盲瓣特有的“蘑菇头”征：4、回盲部炎症性“假性”肠套叠原发性肠套叠是婴幼儿最常见的急腹症之一，超声检查是诊断小儿肠套叠加最准确无误快捷的影像学检查方法。本专题对原发性肠套叠的超声图像特征作了详细概述，着重对小肠套叠这种因肠蠕动功能不协调而产生的一过性、暂时性、可自行恢复的肠套叠进行系统讲解，相信会给超声工作者实际工作中提供较好的参考借鉴作用。肠套叠的超声诊断即简单又复杂。简单是指其有特定的声像图表现，复杂是因其的分型较多：有回盲型、小肠型（多为小肠顺行套入小肠(空—空、空—回、回—回肠套叠)、回结型、结肠型、空肠胃套叠；甚至复杂性肠套叠：回—回套叠再套入结肠。另外，对于继发性肠套叠其病因的判定也是诊断的难点。所以，体现超声含金量的是对肠套叠的分型及继发性原因的诊断。小儿肠套叠与成人肠套叠有哪些不同
发病原因：
小儿肠套叠以原发性为主，多因饮食饮食不当、Meckel憩室、病毒感染或其他原因引起的肠系膜淋巴结肿大、回盲瓣肥厚、肠系膜松弛或过长。
成人肠套叠以继发性为主，常合并良性或恶性肿瘤、息肉、结核、粘连、梅克尔憩室、肠蛔虫症、痉挛性肠梗阻。
临床表现：
婴幼儿肠套叠表现为突然出现不明原因的阵发性哭闹、面色苍白、出冷汗、呕吐、果酱样便，精神不振、腹部包块。
成人肠套叠呈慢性反复发作，较少发生血便多。呈不完全性肠梗阻，症状不典型，表现为阵发性腹痛发作。
成人肠套叠临床较少见，成人超声检查在确立肠套叠诊断的同时,应注意寻找肿瘤的超声征象。特别是发现患者肠道叠的包块内部可探及丰富彩色血流信号时，注意不要漏诊肠道内占位性的病变。
临床资料患者男，12岁，50小时前突发下腹部疼痛，呈持续性，无胸闷、发热，有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。无腹泻、无尿频、尿急、尿痛，疼痛时轻时重。医院行抗炎、解痉治疗，疼痛有所好转。今晨患者疼痛再发，伴有发热，来我院就诊，考虑有腹膜炎体征，遂收治入院。下腹部压痛（+），伴反跳痛，轻度肌抵抗，肠鸣音1-2次/分，无明显气过水声，移动性浊音弱阳性。CT提示：1.盆腔积液；2.部分肠管积气。血常规：WBC15.95；中性粒细胞百分比91.41%。超声所见下腹部正中见范围约40×32mm混合回声区，境界尚清，内呈“同心圆”样改变，中心可见团块状高回声，CDFI显示周边可见弧形血流信号。右侧腹、左侧腹均可见游离液性暗区，较大深度约30mm。超声提示：1.下腹部混合回声区，请结合临床；2.下腹腔积液。（口头提示临床医生，超声图像上看比较像肠套叠，但无法解释腹腔积液，为慎重起见，报告中未提示。）图1低频超声观察全貌图2彩色多普勒显示血供情况图3高频超声观察内部回声图4高频超声显示血供情况手术记录取脐右侧经腹直肌切口，逐层切开腹壁打开腹腔，见腹腔内有约ml淡黄色脓性渗透液（以盆腔为主），阑尾充血水肿增粗，距回盲部约30cm处的小肠发现一肿块，肿块大小约5cm×4cm，肿块为小肠憩室发炎并与憩室的系膜、邻近肠壁、肠系膜融合形成的一暗红色肿块，因肿块与回肠壁融合在一起，无法单纯行憩室切除术，只能行小肠部分切除术。图5术中显示病变部分形成一暗红色肿块术后诊断：憩室炎并穿孔、腹膜炎、阑尾炎病理诊断：美克尔憩室伴化脓性炎及胰腺组织异位图A异位胰腺组织图B水肿的系膜组织图C.D美克尔憩室美克尔憩室的超声表现憩室是指消化道管壁局部囊样的膨出，分真性(全层膨出)和假性(仅有粘膜和粘膜下层膨出)两种。美克尔憩室是真性憩室，具有完整的肠壁结构，但憩室常有显示增厚的粘膜，或异位的胃黏膜、胰腺组织等，局部囊壁及其粘膜的回声增厚更为显著。声像图表现呈多样化，超声可表现为囊性包块、类实质性团块、混合性炎症性团块，憩室可扭转，还可以合并肠套叠、肠梗阻及腹膜炎等。①美克尔憩室含异位的胃黏膜、胰腺组织时，内壁回声增强增厚，常引发肠套叠；②憩室合并出血时可显示囊内沉淀的点状回声；③憩室扭转坏死时，囊肿壁回声不明显，可变薄，伴周围组织回声增强；④憩室穿孔则形成肠管间的混合性团块，伴中央液性暗区；⑤并发肠套叠时，在肠套筒内显示高回声的憩室粘膜、皱折的肠壁等。⑥并发急性弥漫性腹膜炎时，腹腔内炎症范围较广泛，可见多量游离积液。图6美克尔憩室炎图7术后大体标本美克尔憩室出血（注明：图6、7及视频3为同一病例，医院陆文明主任提供）与急性阑尾炎的鉴别诊断美克尔憩室炎临床表现多无特异性，常易误诊为急性阑尾炎，又因憩室较为游离，炎症局限化的可能性较小，其穿孔引起的腹膜炎较急性阑尾炎穿孔更严重。①主要看解剖学位置，两者的鉴别关键是寻找病变与回盲瓣的关系，阑尾开口位于回盲瓣后下方2cm左右；美克尔憩室距离回盲部20—cm。②形态：美克尔憩室炎可为“袋状”、“梨状”、“葫芦状”、“奶嘴状”、“分叶状”及各种形状；急性阑尾炎多呈“管状”、“指状”。③腔内回声：美克尔憩室炎表现多变，可表现为大量浮动的细弱点状回声或沉积于后半部分，有分层现象，较少出现团块状强回声，也可呈单纯囊状结构；急性阑尾炎腔内回声较为杂乱，常有团块状强回声（粪石）伴后方声影。④周边组织回声改变，急性阑尾炎大都回盲部肿胀及盲肠壁增厚，而美克尔憇室炎没有。⑤找到正常的阑尾，更能证实憩室炎的诊断。误诊分析1.先入为主：腹部探头看到类“同心圆”样改变，只想到肠套叠，未能考虑到其他疾病。肠套叠可以是“同心圆”，“同心圆”不一定是肠套叠！2.观察不够：高频探头没有仔细观察该包块与肠壁的关系以及包块的内部回声。单纯肠套叠横断面是三层肠壁结构，呈现大圆套小圆的征象，即“同心圆征”。纵断面显示六层肠壁结构，显示为多条纵形低回声带平行排列，呈“套筒征”。3.认识不足：对美克尔憩室的认识，停留在较为典型的囊性改变上。4.结合病史：大于两岁的孩子通常继发性肠套叠多，看到年龄较大，首先警惕是不是继发性。其次要观察肠套叠内部的回声。5.临床表现：该患儿中等量腹水，与单纯肠套叠疾病不符。图8单纯肠套叠“同心圆”征A与本病例B相对比图9后知后觉再观察图像鉴别诊断在考虑下腹部急性炎症、下消化道出血、低位小肠梗阻和肠套叠的鉴别诊断时，不可忽视Meckel憩室及其并发症的可能性。下列临床情况更应警惕本病的存在：1.急性阑尾炎手术中发现阑尾正常，应探查cm范围内的末端回肠。2.多次反复发作的右中下腹牵拉性疼痛，并有低位小肠梗阻表现，且临床无腹腔疾病和腹部手术史者，应怀疑Meckel憩室的可能性。3.婴幼儿童出现血便，如排除结-直肠息肉性出血，或多次出现的肠套叠，须考虑本病。临床上除手术探查明确诊断以外，X线钡剂检查可能对诊断有帮助，但确诊率不高。小结作为基层超声医生，对少见病、疑难病的认识大都仅仅停留在教科书上，比如今天要讲的美克尔憩室，印象中的样子应该是突出于肠壁的囊性结构，而事实上它的表现形式多种多样。仅仅掌握书本上一两种典型的表现是远远不够的，我们还必须在实践中不断学习、不断探索、不断积累经验，这样才能够对疾病进行精准、科学的分析和诊断。本文来源：超声俱乐部如有侵权请留言联系删除推荐阅读：
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